Zgłoszenia Niepożądanych Odczynów Poszczepiennych

Strona główna » Ankieta

Ankieta

Ankieta jest dobrowolna i anonimowa, a jej zadaniem jest zebranie statystycznych informacji o Niepożądanych Odczynach Poszczepiennych w Polsce.
Twój adres e-mail nie będzie nigdzie przekazywany i jest zapisywany tylko po to abyśmy mogli się z Tobą skontaktować w przypadku konieczności uzyskania dodatkowych informacji.
Jeżeli NOP wystąpił u więcej niż jednego dziecka lub więcej niż jeden raz - wypełnij ponownie ankietę (dla każdego przypadku - jedna ankieta).
Dane z ankiety gromadzi Ogólnopolskie Stowarzyszenie Wiedzy o Szczepieniach - STOP NOP
Co to jest NOP?
Dlaczego zbieramy te informacje?
Pola oznaczone gwiazdkami są obowiązkowe.
Województwo *
Powiat *
Dane osoby szczepionej
Płeć *
Wiek *
w dniu wystąpienia NOP
Rok urodzenia *
Zgłoszenie NOP do lekarza *
Czy NOP był zgłoszony do lekarza wykonującego szczepienie lub pielęgniarki w ośrodku zdrowia, w którym wykonywane było szczepienie?
Zgłoszenie objawów do urzędu lub producenta *
Czy NOP był zgłoszony do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych lub producenta szczepionki?
Czy NOP został zarejestrowany? *
Czy NOP był zgłoszony przez lekarza do Państwowego Inspektora Sanitarnego? Lekarz powinien poinformować pacjenta o tym fakcie i wypełnić specjalne zgłoszenie.
Czy poinformowano Cię o możliwych powikłaniach? *
Czy rodzicie przed szczepieniem otrzymali informacje o składzie i powikłaniach innych niż łagodne?
Rok wystąpienia NOP *
- rok, w którym wystąpił NOP
Rodzaj szczepionki * Dokładny rodzaj podanej szczepionki powinien być wpisany w ksążeczce zdrowia. Zaznacz te szczepionki, które zostały podane podczas jednego szczepienia.






































































































Liczba szczepionek *
Ile na raz podano szczepionek (liczba wkłuć lub podania doustnego)
Nr serii szepionek
Jeżeli podano więcej niż jedną szczepionkę wpisz numery serii każdej szczepionki rozdzielone przecinkami. Numery te znajdziesz w książeczce zdrowia przy każdym szczepieniu. To pole jest nieobowiązkowe ale zalecamy jego wypełnienie jeżeli jest to możliwe.
Czas wystąpienia NOP od szczepienia *
Czas wystąpienia NOP lub innego późniejszego powikłania od momentu wykonania szczepienia.
Jakie wystąpiły objawy? *
Zaburzenia układu immunologicznego








Zaburzenia krwi i układu chłonnego











Zaburzenia metabolizmu i odżywiania



Zaburzenia mięśniowo - szkieletowe i stawów





Zaburzenia naczyniowe


Zaburzenia psychiczne






Zaburzenia serca




Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej




















Zaburzenia układu nerwowego

























Zaburzenia układu oddechowego








Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania











Zaburzenia układu rozrodczego i hormonalnego




Zaburzenia żołądka i jelit







Choroby wywołane patogenami szczepionkowymi







Choroby











Inne
















































Ocena opieki lekarskiej po wystąpieniu NOP *
Dodatkowy opis Tu możesz szerzej opisać objawy i inne ważne informacje związane z wystąpieniem NOP. Np. rodzaj zleconych badań, rodzaj badań wykonanych samodzielnie, wyniki badań. Czy dziecko było zdrowe w dniu szczepienia? Czy stan zdrowia po NOP się poprawił i po jakim czasie?
Dodaj załącznik
- tylko PDF lub JPG Np zdjęcie objawów, skan lub zdjęcie dokumentacji bez danych osobowych
Twój e-mail *
Wpisz kod z obrazka *